Ⅰ. 서 론
기저세포모반증후군(Nevoid basal cell carcinoma syndrome, NBCCS)은 Golrlin-Goltz 증후군으로도 알려져 있으며 1894년에 Jarisch1)가 처음으로 이 증후군을 가진 환자를 소개하였고, 1960년에 Golrlin과 Goltz2)가 증후군의 특징으로써 다발성 기저세포암, 악골의 다발성 각화낭종, 이열늑골의 3대 주요증상을 보고하였다. 환자들마다 증상이 매우 다양하게 나타나는데 기저세포모반증후군의 임상적, 방사선적 진단 기준에서 적어도 2개의 주 진단기준이 존재하거나 1개의 주 진단 기준과 2개의 부 진단 기준이 존재할 때 진단할 수 있다3). 대개 상염색체 우성으로 유전되고1), 9q22.3-q31 염색체에 위치한 PTCH1에서의 변이가 증후군의 원인으로 보고되었다4).
기저세포모반증후군에서 호발하는 각화낭성 치성종양은 양성의 단방성 또는 다방성으로 나타나는 치성기원의 골내종양으로 착각화된 중층 편평상피에 의해 특징적으로 이장되어 있고 공격적이고 침습적인 성향을 갖는 것으로 정의된다. 각화낭성 치성종양은 1956년 Phillipsen5)에 의해 치성 각화낭(odontogenic keratocyst)으로 보고된 이후 침습적인 성향을 띄는 종양의 특성을 반영하여 현재는 국제보건기구(World Health Organization)에 의해 조직분류가 개정되어 양성종양의 하나로 다루게 되었다6,7). 각화낭성 치성종양은 악골 어느 부위에서도 발생할 수 있으며 하악의 후방부와 상행지부에서 가장 빈번히 나타나지만 상악에서는 견치부위에서 흔하게 발생한다8).
본 증례는 감별진단이 필요한 상악 견치부위의 단방성의 낭종을 주소로 강동경희대학교병원 치과병원 소아치과에 내원한 환아로 조직검사를 통해 각화낭성 치성종양으로 밝혀진 후 임상적, 방사선학적 검사를 통해 기저세포모반 증후군으로 진단되었기에 보고하고자 한다.
Ⅱ. 증례 보고
3세 10개월의 여아가 내원 이틀 전부터의 발열과 좌측 협측부위에 종창을 보였으며, 봉와직염이 의심되어 강동경희대학교병원 소아과에 입원 후 약물치료를 하였으나 종창이 안와 하방까지 더 심해져 본과에 의뢰 되었다. 환아는 미숙아로 태어나서 수두증의 진단을 받았었으나 최근의 검사를 통해 대두증에 가깝다는 재진단을 받은바 있고 언어기능과 운동기능에 대한 발달지연의 전신병력이 있었으며 외상이나 치과병력 상에는 특이사항이 없었다. 외관상 돌출된 이마와 함몰된 중안모 및 양안격리증의 양상을 나타내었다(Fig. 1).
구외 검사를 통해 좌측 협측 부위에서 구순부에 이르는 부위의 종창으로 인한 안면 비대칭을 확인할 수 있었고, 구내 검사시 상악 좌측 유견치의 순측 치은부에서 전정부에 이르는 종창이 있었다(Fig. 2). 방사선사진을 통해 상악 좌측 유견치와 상악 좌측 유측절치의 치근사이에 경계가 명료한 서양배 형태의 방사선 투과성의 병소와 상악 좌측 유견치의 치근과 상악 좌측견치 치배의 변위를 확인할 수 있었다(Fig. 3, 4). 컴퓨터 단층촬영 결과 상악 좌측 유측절치와 상악 좌측 유견치 사이의 순측피질골의 파괴가 확인되었다(Fig. 5).
전신 마취 하에 병소는 단일 조각으로 적출되었으며 적출된 조직에 대한 조직병리학적 검사를 통해 각화낭성 치성종양으로 진단되었다(Fig. 6).
Ⅲ. 총괄 및 고찰
기저세포모반증후군은 흔하지 않은 상염색체 우성 유전질환으로 인종에 따라 유병률에 차이를 보이는데 한국에서 이 증후군의 유병률은 다른 나라들에 비해 매우 낮은 것으로 보고되고 있다9).
기저세포모반증후군은 임상적, 방사선적 소견의 종류와 발현시기가 매우 다양하기 때문에 조기진단에 어려움이 있다. 기저세포모반증후군의 진단 기준은 1993년에 Evans 등10)에 의해 처음으로 확립되었고, 이후 1997년에 Kimonis 등3)에 의해 조정되었으며, 적어도 2개의 주 진단 기준이 존재하거나 1개의 주 진단 기준과 2개의 부 진단 기준이 존재할 때 기저세포모반증후군으로 진단한다(Table 1). 본 증례에서는 각화낭성 치성종양이 먼저 확인되었고 이후 이열 늑골까지 2개의 주요 기준이 일치하였으며 대두증, 전두부 돌출 및 양안 격리증의 3개의 부가 기준이 확인되어 기저세포모반증후군으로 진단되었다.
각화낭성 치성종양은 종종 증후군의 첫 번째 증상으로 나타나 본 증례에서와 같이 증후군 진단의 계기가 될 수 있으며 기저세포모반증후군에서의 각화낭성 치성종양이 각화낭성 치성종양 단독으로 존재하는 경우보다 더 어린 나이에 발생하는 경향이 있다3,11). 또한 증후군과 연관된 각화낭성 치성종양은 일반적으로 다발성이지만 2000년에 Bolbaran 등12)이 단발성의 증례를 보고하기도 하였고, Lo Muzio 등11)은 어린이에서는 단지 1개의 각화낭성 치성종양도 기저세포모반증후군의 가능성을 나타낼 수 있다고 하였다. 본 증례에서도 상악 견치부위에서 단방성의 단일 종양의 형태였기 때문에 초기의 잠정적 진단 시에는 증후군을 예상하지 못하였으나 앞서 언급되었던 것처럼 특히 어린나이에서는 단방성의 종양일지라도 증후군의 가능성을 고려하여 후속 검사가 필요할 것으로 생각된다.
본 증례에서와 같은 상악 견치 부위에서의 단방성의 각화낭성 치성종양은 방사선 사진에서 함치성낭, 측방치주낭, 비구개관낭, 잔류낭 등의 다른 병소들과 유사하게 보일 수 있어 감별진단이 필요하다. 특히 통증, 부종, 삼출 등과 같은 염증성 증상들이 동반된 경우에 더욱 임상적, 방사선적 정보만으로는 정확한 진단이 어렵다8). 각화낭성 치성종양은 다른 낭종들과 뚜렷이 구별되는 조직학적 특징을 가지므로 조직학적 검사가 진단을 위해 필수적이다.
각화낭성 치성종양의 치료법으로는 조대술, 적출술, Carnoy 용액이나 냉동요법 등을 동반한 적출술, 변연절제술 등이 있다13,14). 본 증례에서는 환아의 나이가 매우 어린 점을 고려하여 보존적 인 치료법인 적출술로 치료를 진행하였다.
기저세포모반증후군에서의 각화낭성 치성종양은 상피 기저세포층 안에 새로운 낭을 발생시킬 수 있는 유전적 성향으로 인하여 증후군과 관련 없는 각화낭성 치성종양(28%)과 비교할 때 증후군에서의 각화낭성 치성종양은 60%의 높은 재발 잠재성을 가진다15). 따라서 술 후 첫 5년은 매년, 그 이후에는 2년마다의 정기적인 검진이 추천된다16).
기저세포모반증후군의 주요 소견 중에서 늑골 이상은 기저세포모반증후군 환자의 30~60%에서 보고되고 있으며 본 증례에서 나타난 것과 같이 이열늑골이 가장 흔하게 관찰된다15). 이외에 기저세포암, 손과 발바닥의 소와, 대뇌겸의 석회화는 본 증례에서 관찰되지 않았다. 그러나 기저세포암의 경우 영아기에 나타나는 경우도 있지만 대부분 사춘기에서 35세 사이에 발생하고15), 손과 발바닥의 소와는 10세 무렵에 환아의 30~65% 정도에서 나타나며 연령이 증가할수록 더 많이 나타난다17). 또한 초기병소가 관찰된 후 23년이 지나 피부, 골격 등 증후군의 다른 증상이 추가로 나타난 보고도 있었다18). 따라서 환아의 나이가 만 3세로 매우 어린 것을 고려 할 때 현재 관찰되지 않은 증후군의 다른 소견들이 이후에 나타날 가능성이 매우 높을 것으로 생각된다. 특히 주로 소아에서 호발하는 악성 침습적 배아성 뇌종양인 수모세포종(medulloblastoma)이 발병할 가능성이 있으므로 이런 질병들에 대한 조기진단을 위해 정기적인 검진과 추적 검사가 매우 중요하고 예방을 위한 교육도 필요할 것이다. 후속검진을 위한 지침으로는 첫째, 신경학적 검사는 연 2회 시행해야하며, 둘째, 1~7세 사이에 매년 뇌의 MRI 촬영, 셋째, 8세경부터 시작해서 12~18개월 마다 파노라마 촬영, 넷째, 증상에 따라 매년 피부 검사와 심장 검사를 시행하는 것이다19).
현재 환아는 병소의 재발과 증후군과 관련된 추가적인 임상증상에 대한 추적 검사를 진행 중이며, 유전성 질환임을 고려하여 가족들에 대한 유전자 검사 및 상담이 예정되어 있다.
본 증례는 이전에 보고되었던 기저세포모반증후군의 증례들과 비교하여 환아가 매우 어렸다는 점과 일반적으로는 증후군과의 연관성을 놓치기 쉬운 단방성의 각화낭성 치성종양을 계기로 증후군으로 진단되었다는 점에 주목 할 수 있을 것이다. 기저세포모반증후군은 치과의사에 의해 처음 발견되는 경우가 많고, 조기 진단이 중요하다는 점에서 이 질환의 임상적, 방사선적인 특징들에 대한 임상가의 관심이 필요할 것이다.
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