Ⅰ. 서 론
구강건강과 전신건강은 높은 상호 연관성을 지니며 구강건강의 악화는 환자의 삶의 질에 영향을 미칠 수 있다1). 특히 전신 질환으로 입원한 환자의 경우 그 영향력은 더 크며, 이러한 입원환자의 구강질환과 전신질환 간 상호 연관성은 많은 문헌을 통해 논의되어 왔다2,3). 불량한 구강건강상태를 보이는 환자의 경우 입원 중 호흡기질환의 유병률이 높아질 수 있으며4) 구강건강이 증진된 입원환자에서 호흡기질환의 발생빈도가 낮아진다는 연구 결과가 보고된 바 있다5,6). 또한 Terezakis 등7)은 입원 환자에서 구강건강상태의 악화가 나타났음을 보고하였는데 치태의 침착, 치은염증과 구강점막건강의 악화가 주요한 요인이었으며 이는 구강내삽관과 연관되어 나타나는 것으로 조사되었다. 전신질환으로 입원환자의 적절한 구강관리를 위한 지침이 제시되어 왔으나8,9) 의과적 치료에 비해 낮은 우선순위, 구강관리 중요성에 대한 보호자 및 의료진의 인식 부족, 환자 본인의 거부감, 치과 의료진의 부족 등으로 인하여 실제 입원환자의 구강검진 및 관리를 위한 치과협진은 미약한 실정이다10,11).
전신질환을 가진 소아환자는 성인환자에 비해 감염에 취약하고 증상을 표현하는 데 어려움을 겪기 때문에 치과치료에 있어 더욱 각별한 주의가 요구된다. 특히 심장질환, 발작, 천식, 신경학적 질환이 있는 소아환자 및 화학요법 및 방사선요법 항암치료를 받고 있는 소아환자의 경우 구강질환에 대한 감수성 및 구강질환의 진행 위험성이 더 높다12-16). Nicopoulos 등17)이 입원 중인 소아환자 120명을 대상으로 조사한 결과 입원 중인 환자의 42%, 59%에서 각각 치아우식증과 연조직질환이 발견됨을 보고하였다.
입원한 소아환자의 전신질환 및 구강질환의 치료계획 수립을 위해서는 의과-치과적 긴밀한 협진이 필수적이며 이를 위해서 기왕의 치과협진 현황을 정확히 파악하는 것이 필요하다. Kanuga 등18)은 2012년 전신질환으로 어린이 병원에 입원한 환자의 치과협진 의뢰 현황에 대한 조사를 시행하였으며 그 결과 치과협진 중 33%는 기본 검진, 10%는 구강통증을 주소로 의뢰된 것으로 나타났다. 국내에서는 2008년 전과 홍19)이 입원한 환자의 구강질환의 주소와 치료내용을 조사한 결과 주된 전신질환인 내분비, 영양 및 대사질환을 가진 환자에서 구강질환으로 치은염 및 치주질환이 가장 많음을 보고하였다. 그러나 이는 성인입원환자를 주요 대상으로 조사한 결과이기 때문에 소아환자를 대상으로 했던 국외의 기존 연구와 비교하기엔 무리가 있다. 또한 전신질환을 가진 소아환자의 구강건강관리의 지표를 마련하기 위해 입원중인 소아환자의 구강질환 및 치료 현황에 대한 실태 조사가 필요한 실정이다. 그러나 현재까지 국내에서 전신질환으로 입원한 소아환자의 구강질환 및 치과협진 실태에 대한 조사는 이루어진 바가 없다. 따라서 본 연구의 목적은 전신질환으로 입원한 소아환자의 치과협진 현황에 대한 통계분석을 실시하여 입원 중인 소아환자의 구강건강관리의 기초적인 자료를 제공하는 것이다.
Ⅱ. 연구 재료 및 방법
2012년 한 해 동안 연세대학교 세브란스 병원에 전신질환으로 입원한 소아환자 중 소아치과에 의뢰되어 실제 진료를 받았으며 그 기록이 온전한 소아환자 288명을 대상으로 하였다. 입원환자의 통계는 입원일 기준으로 선정하였으며 소아치과에 의뢰된 환자는 협진처방일자를 기준으로 하였다. 협진 의뢰되었으나 실제 진료를 받지 않았거나 그 기록이 미비한 경우와 협진 의뢰기록 중 동일한 날짜의 중복처방은 대상에서 제외하였다.
환자의 나이, 성별, 전신질환명, 협진의뢰과, 협진주소, 치과적 진단명, 치과적 치료 내용, 사망여부로 분류하여 통계 분석하였으며 이 중 협진주소, 치과적 진단명, 치과적 치료 내용에 대한 분류 기준은 Table 1에 정리하였다. 환자 정보의 수집은 연세의료원의 Clinical Data Retrieval System을 이용하였으며 Excel 2000 (Microsoft, Redmond, Washington, USA)을 사용하여 수집한 정보의 분류 및 통계 분석을 실시하였다.
Ⅲ. 연구 성적
2012년 전신질환으로 연세대학교 세브란스 어린이 병원에 입원한 환자 수는 13,313명이었으며, 이 중 소아치과에 협진 의뢰되어 진료를 받은 환자는 288명이었다(2.2%). 총 391건의 협진이 진행되었으며 환자 당 평균 의뢰횟수는 약 1.3회였다. 의뢰된 환자 중 남아는 166명, 여아는 122명이었으며 이들의 평균 연령은 5.9세(0~18세)였다. 재원 중 사망한 환자는 7명이었다(Table 2).
총 21개 과에서 소아치과에 협진을 의뢰하였고 재활의학과가 129건으로 전체 협진의 약 33%를 차지하였다. 소아청소년과 내 소아혈액종양내과에서 두 번째로 많은 80건의 협진을 의뢰한 것으로 나타났으며 소아심장과 51건, 소아신경과 44건 순으로 많았다(Fig. 1).
협진주소는 일반 구강검진이 156건으로 전체 의뢰 주소의 약 40%를 차지하였으며 두 번째로 높은 빈도인 치아우식증에 비해 100건 이상 많았다. 수술 전 검진, 치아동요도로 의뢰된 환자는 각각 50건, 39건으로 10% 내외였다(Fig. 2). 대부분의 협진의뢰과에서 일반 구강검진이 주된 협진주소로 나타났으나 소아심장과의 경우 수술 전 검진이 전체 의뢰 주소 중 70%를 차지하였다. 협진의뢰과 별 협진주소는 Fig. 3에 나타내었다. 또한 주된 협진주소 외에도 외상, 구강통증, 불소치료, 치아변색, 자해로 인한 외상, obturator제작, 이갈이, 교정치료 등 입원 중인 소아환자가 다양한 주소로 소아치과에 의뢰되었음이 확인되었으며 이는 Fig. 2, 3에 각각 Etc로 분류하였다.
협진 의뢰된 전체 환자 중 35% 이상에서 치아우식증이 관찰되었으나 이 중 실제로 치아우식증에 대한 보존적 치료를 받은 경우는 약 30%에 불과하였고, 정기검사 및 불소도포 등 예방적 치료만을 시행한 경우가 대부분이었다. 또한 치아우식증 혹은 구강통증 이외의 주소로 내원한 경우에도 네 명 당 한 명 꼴로 치아우식증이 진단되었으며 이 중 약 30%가 실제 보존치료를 받았다. 협진 의뢰된 환자 중 연조직 이상으로 진단된 경우는 7% 미만이었으며 의뢰된 환자의 30%는 치과적 문제가 없는 것으로 나타났다(Fig. 4).
소아치과에 의뢰된 입원환자의 절반은 치료 없이 구강검사만이 이루어졌다. 보존치료와 예방치료는 각각 63건, 60건으로 비슷하였으며 48건의 발치가 시행되었다. 이 외 외상치료 및 교정치료를 포함한 기타 치료 내용은 Etc로 분류하였다(Fig. 5). 협진 의뢰된 환자 중 7명의 환자가 전신마취 하 치과치료를 시행하였다. 그 치료 내용은 치아우식증 6명, 과잉치의 외과적 발거가 1명이었으며 이들의 의과적, 치과적 병력 간 상관관계는 없었다.
Ⅳ. 총괄 및 고찰
2012년 한 해 동안 연세대학교 세브란스 병원에 전신질환으로 입원한 소아환자 중 소아치과에 협진 의뢰되어 진료를 받은 환자는 약 2%에 불과하였다. 이는 이전의 연구18)와 비슷한 추이를 보이고 있으며 전신질환으로 입원한 대다수의 소아환자가 적절한 구강검진 및 관리를 받지 못하고 있음을 시사하고 있다. 전신질환을 가진 환자의 경우 간단한 치과적 문제가 의과적 치료를 매우 어렵게 할 수 있기 때문에 구강질환에 대한 예방적 처치가 중요하다20). 따라서 종합병원의 소아과의사는 전신질환으로 입원한 소아환자의 구강 상태에 관심을 가져야 하며 전신질환에 대한 치료계획 수립 시 구강질환이 변수가 될 수 있음을 인지해야 한다. 또한 입원 중인 소아환자의 포괄적인 구강검진 협진이 장려될 수 있도록 소아과의사의 인식 개선 및 보호자의 교육과 더불어 활발한 협진을 위한 구조적 논의가 필요할 것으로 사료된다.
협진 의뢰 중 가장 높은 비중을 차지한 재활의학과의 소아 입원환자는 뇌병변장애(뇌성마비) 관련 전신질환이 많았다. 뇌성마비환자는 운동기능의 저하 및 비정상적인 근육기능이 흔히 관찰된다. 또한 제 2급 부정교합이 정상 아동에 비해 2배 가량 많이 나타나 상악 전치부 돌출과 짧은 입술이 흔히 관찰되며, 이러한 특징으로 인하여 뇌성마비환자에서 상악 전치부 외상 빈도가 높다. Miamoto 등21)이 시행한 2011년 조사에 따르면 뇌성마비환자의 치아 외상 발생률이 일반 환자에 비하여 3배 이상 높은 것으로 조사되었다. 본 연구에서도 외상을 주소로 의뢰된 입원 소아환자 중 절반이 재활의학과 환자인 것으로 나타났다(14건, 47%). 따라서 소아치과의사는 뇌성마비환자의 치과 검진 시 치아 외상에 대한 위험성을 보호자 및 의료진에게 고지해야 하며 필요 시 구강보호용구(mouth guard) 또는 버팀목, 부목 사용을 권유하여 넘어짐으로 인한 치아 손상을 예방할 수 있도록 한다22). 뇌성마비환자는 정상 환자에 비하여 높은 우식경험영구치면수와 치면세균막지수가 관찰되며 법랑질형성부전이 일반인보다 30% 이상 자주 나타난다23). 또한 이갈이 및 발작으로 인한 치아 손상의 위험성이 높으므로 충전 시 내구성과 유지에 목적을 두어야 한다. 이에 따라 뇌성마비환자의 수복 치료 시 치수치료 여부와 관계없이 내구성 및 유지력이 높고 추가적인 치질 파괴를 예방할 수 있는 고정성 보철물을 고려해야 한다.
본 연구에서 두 번째로 많은 치과협진이 의뢰된 소아혈액종양내과 입원환자는 백혈병, 중추신경계 종양(뇌종양), 악성림프종, 생식기종양 등의 질환을 가지고 있으며 이 중 급성림프구성 백혈병이 약 20%로 가장 높은 발생 빈도를 보인다23). 소아혈액종양내과 입원환자의 경우 항암치료 시작 전, 치료 중, 치료 후 발생할 수 있는 다양한 구강 내 합병증에 대한 예방 및 적절한 처치를 위해 치과적 검진이 권고된다24). 특히 항암치료로 인한 면역억제환자에서 구강은 패혈증의 주된 감염 통로가 되므로25) 소아치과의사는 항암치료 시행 예정인 환자에서 구강 내 감염 요인 및 자극 인자를 제거함 뿐만 아니라 종양내과의사와 치료 계획에 대한 의견 교환, 구강 내 문제 및 불편감 발생을 최소화하기 위한 구강건강관리에 대한 환자 및 보호자의 교육을 목표로 하여 협진에 임해야 한다24).
본 조사에서 나타난 치과협진주소는 대부분의 과에서 일반 구강검진이 가장 많은 비율을 차지하였으며 소아심장과 환자의 경우 수술 전 검진을 위해 의뢰된 경우가 압도적으로 많았다. 이를 종합하여 볼 때 절반 이상의 환자가 포괄적인 구강검진을 위해 소아치과에 의뢰되었음이 관찰되었다. 이는 소아 입원환자의 치과협진 실태를 조사한 이전의 연구와도 유사한 결과를 보인다. Kanuga 등18)에 따르면 입원중인 소아환자의 협진 의뢰 주소 중 33%가 기본 구강검진이었으며 대다수의 환자에서 주소 이외에도 포괄적인 구강검진을 의뢰하였음이 나타났다. 본 연구에서 특이할 만한 점은 의뢰된 입원환자의 주소가 치아 외상, 치아 변색, 자해로 인한 외상, obturator의 제작 의뢰, 이갈이, 교정치료 등 다양하게 관찰되었다는 것이다. 이를 통해 구강검진 및 치아우식증 등 기존의 주된 증상 뿐 아니라 다양한 치과적 주소를 가진 입원환자가 소아치과로 의뢰됨을 확인할 수 있었다. 따라서 대학병원의 소아치과의사는 전신질환을 가진 소아환자 개개인의 전신적 상황 및 치과적 요구에 대처할 수 있는 임상 능력을 갖추어야 할 것이다.
본 연구에서는 협진 의뢰된 환자의 37%에서 치아우식증이 관찰되었으며 이는 Nicopoulos 등17)이 시행한 이전의 연구 (42%)와 크게 다르지 않았다. 그러나 이에 비해 실질적인 보존 치료 비율은 낮은 것으로 나타났는데, 그 이유는 크게 두 가지로 들 수 있다. 먼저, 본 연구에서는 협진 시 우식증으로 진단받은 경우 우식증의 정도에 대한 상세 분류가 이루어지지 않았다. 따라서 보존치료가 필요하지 않은 초기우식증으로 인해 상대적으로 실제 보존치료의 비율이 낮게 조사된 경향이 있다. 또한 의뢰된 당시 환자의 전신상태, 협조도 등을 고려하여 치과의사의 판단 하에 비침습적인 치료를 시행하였을 가능성이 있다. 실제로 본 연구에서 협진 환자의 치과치료 내용 중 보존적 치료에 비하여 불소도포, 실란트 등의 예방적 치료가 더 많았음이 관찰되었다. 본 연구에서 연조직 이상으로 진단된 경우는 이전의 연구(59%)17)에 비해 매우 적은 것으로 나타났다. 이러한 차이의 원인으로 연조직질환의 판단 기준이 연구자에 따라 다르다는 점, 의과적 주치의의 구강 내 질환에 대한 낮은 인식으로 인해 의뢰가 적은 점을 추측해볼 수 있다. 따라서 향후 연구에서는 구강 질환 실태에 대한 연구자간 비교 및 분석에 도움을 줄 수 있도록 구강질환에 대한 통일된 진단 양식이 필요할 것으로 사료된다. 또한 치과협진에 대한 대학병원 의료진의 인식 조사를 통해 의료진의 구강질환에 대한 이해도 파악 및 의사와 치과의사 간의 원활한 협진을 도모할 수 있는 기반이 제공되어야 할 것이다.
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