Ⅳ. 총괄 및 고찰
Ⅲ급 부정교합을 방치할 경우 반대교합의 치열관계가 나빠질 뿐만 아니라 하악전돌증상이 심화되어 턱수술을 받아야 하는 상황까지 진행될 수 있다[
5-
7]. 따라서, 이를 악정형적 성장치료 장치로 개선하고자 하는 시도가 있어왔으며 성장치료 효과를 극대화하고자 사춘기 최대성장시기를 이용하는 것을 권장하였다[
8-
10].
그러나, 연구결과 9세 이전에 Ⅲ급 부정교합을 개선하는 것이 보다 효과적인 것으로 보고된 바 있다[
11-
13]. 본 연구의 교정치료 시작 연령은 7.0 - 11.7세 범주로 혼합치열기였으며, 치료의 시작 연령은 평균 8.75세로 7 - 9세가 전체의 83.9%를 차지하였다. 수직성장을 이용하는 본 연구의 대부분의 환자 대상이 혼합치열기 초반으로 사춘기 최대성장기을 이용하여 Ⅲ급 부정교합을 치료하려는 과거의 악정형장치의 치료시기보다 훨씬 이르다. 결과적으로 대부분의 치료는 성공적으로 빠르게 치료될 수 있었으나, 이는 얼굴의 수직성장을 이용하려면 하악골의 절대적인 크기값이 크지 않아야 함을 의미하며, 하악골이 현저히 돌출되는 사춘기에 시작하면 수직성장을 이용한 효과는 별로 얻을 수 없다고도 할 수 있다. 따라서, 환자선택 시 하악골이 너무 크거나, mandibular plane angle이 이미 크다면 수직성장을 이용한 치료의 대상이 되지 못한다고 할 수 있다.
Toffol 등[
2]은 Ⅲ급 부정교합의 주 증상인 전치부 반대교합은 영구치열기 보다는 초기 혼합치열기에 교정 치료를 시작하는 경우가 보다 바람직하다고 하였다. 이 연구에서 혼합치열기 환자군 내에서 교정치료의 시작 연령이 치료기간에 유의한 영향을 주지는 않았으나, 교정치료의 개시 시기에 따른 치료 후의 골격적 영향을 확인하기 위해서는 보다 장기적인 연구가 필요하다.
반대교합의 조기 치료를 위한 여러 가지 장치들이 제시되었으며, Frankel functional regulator Ⅲ (FR Ⅲ), rapid palatal expansion (RPE), head gear, face mask, chin cup 등이 이에 해당한다[
4].
Borrie와 Bearn[
14]은 기능성 장치인 FR Ⅲ를 이용한 치료에서 반대교합 개선까지 2 - 15개월이 소요되었다고 밝혔다. FR Ⅲ는 구강내에 장착하지만 본 연구에서 사용한 장치에 비해 보다 장시간 끼워야 하며, 부피가 크고, 저작기능이 불가능한데다가 정확한 발음을 하기 어려운 단점이 있다.
RPE 장치는 상악골을 빠르게 악정형적으로 확장하나 고정식으로 환자가 임의로 제거할 수 없는 단점이 있으며, 나사를 돌리는 기간에는 다소간의 통증이 동반된다.
Headgear나 facemask, chincup을 사용할 때는 14시간 이상 최대한 많이 장착할 필요가 있고, 구외로 장착하는 장치가 눈에 띄어 환자가 외부에서 사회생활이 어려워 거부감이 큰 데다, 이에 따른 치료 협조도가 떨어질 경우 치료기간 및 예후에 크게 영향을 줄 수 있다. 본 연구에 이용된 구강내 가철식 장치는 12시간 이상만 착용해도 효과가 빠르게 나타났으며, 결과적으로 교정 시작일부터 OTB까지는 3.31개월, OTB부터 반대교합 개선까지는 1.90개월이 소요되어 대부분의 환자가 6개월 내외로 반대교합이 빠르게 개선되는 양상을 보여 그 치료효과가 수년이 소요되는 다른 장치들과 비교시 훨씬 우수한 것으로 나타났다.
이전의 연구에서 Wiedel와 Bondemark[
15]는 가철식 장치를 사용한 전치부 반대교합의 치료기간이 평균 6.9개월이라고 밝혔으며 본 연구와 비교 시 약 1개월정도 길었으나 비슷한 수준으로 볼 수 있으며, 다른 구외 장치들 보다는 훨씬 치료기간이 짧았다.
본 연구를 이전의 다른 연구와 비교 시 부피가 작고 간단한 구강내 가철식 장치에 Ⅲ급 고무줄을 걸 수 있는 디자인을 추가하여, 구강외 장치에 비해 눈에 뜨이지 않아 보다 심미적이며, 비교적 단시간 내에 효과적으로 반대교합을 개선하는 효과를 얻었다. 이 장치는 장착이 용이하여 소아·청소년에게 적용하기 쉽고, 외출 시에도 착용할 수 있어 보다 높은 협조도를 얻을 수 있으며, 충분한 장착시간을 유도할 수 있어 결과적으로 수직성장을 이용한 반대교합 개선효과에 우수한 결과를 나타냈다.
Rabie와 Gu[
16,
17]는 고정식 교정장치인 ‘2 × 4 appliance’를 사용한 Ⅲ급 부정교합의 개선에 평균 5개월이 소요되었으며 추가로 토크 조절이나 절치 배열이 필요한 경우 7 - 8개월이 걸렸다고 하였고, 후속 연구에서는 평균 반대교합 개선 기간이 8.4개월이라고 보고하였다. 이는 구강내 가철식 장치를 이용한 본 연구에서의 치료기간 보다 약간 긴 기간이다.
치료기간과 연관이 있는 주요한 변수 중 하나는 환자 협조도였다. 가철식 장치는 부정교합을 교정하거나 치료 후 유지를 위해 널리 사용되어왔는데, 환자의 협조도는 치료의 효율성 및 성공 여부에 영향을 준다. 교정치료 시에 환자의 협조도가 치료기간을 지연시키는 주요한 원인이라고 밝혀진 바 있으며[
18], Bichara 등[
19]은 환자의 협조도가 Ⅲ급 부정교합 환자의 교정 치료기간 변화의 약 50%와 관련이 있다고 하였다. 환자의 협조도가 치료기간과 연관된다는 사실은 환자의 협조도에 따라 치료기간이 달라짐을 설명하고, 환자가 잘 따르도록 설득하는 것이 중요함을 알려준다. 특히 장착 초기 수개월 내에 반대교합 증상이 개선될 경우 환자와 보호자가 더욱 적극적으로 치료에 협력하는 상태로 유지할 수 있게 해준다. 임상적으로 본 가철식 장치의 이러한 초기 동기부여 요소는 성공적인 치료결과를 위해서도 도움이 된다.
본 연구에서 치료기간에 영향을 주는 또 다른 변수는, 치료 말기에 고정식 교정장치의 추가 여부다. 주된 문제점인 반대교합이 개선된 후에도 절치의 정중이개가 있었거나, 절치의 공간부족 혹은 배열이상, 절치의 치축각도에 이상이 있어 토크 조절이 필요한 경우, 협조도가 떨어져 가철식 장치만으로 마무리가 어려운 경우에 영구 절치에 고정식 교정장치를 부착하였다. 고정식 장치가 추가된 경우 치료종결까지 12.16개월이 더 소요되었다. 본 연구에서 고정식 장치를 추가한 환자의 평균 교정치료 시작 연령은 9.02세로 치료목표를 영구견치의 배열까지 연장하는 경우가 많았다고 볼 수 있으며 이는 치료기간이 길어지는 원인요소로 보인다.
본 연구조사에서 한 가지 특이한 점은 반대교합의 개선기간과 OJ 및 OB의 심한 정도와는 통계학적 연관성이 없었다는 점이다. OJ와 OB는 임상 구강검사 시나 진단모형에서 쉽게 측정할 수 있다. OJ와 OB는 반대교합의 정도를 나타내고 이 수치로 반대교합의 개선 기간을 예측할 수 있다면, 치료계획이 보다 쉽고 정확할 수 있을 것이다. 수평피개량과 치료기간 사이의 연관성에 관하여 II급 부정교합 환자군을 조사한 논문은 있지만[
20,
21] Ⅲ급 부정교합에서 피개량과 치료기간에 대한 연구는 아직 없었다.
상식적으로 반대교합의 심한 정도를 나타내는 OJ과 OB의 값이 나빠질수록 그 치료 기간이 길 것이라 예상할 수 있는데, 본 연구에서는 반대교합의 OJ와 OB의 정도와 치료기간 사이에 통계학적으로 유의한 관계는 없는 것으로 나타났다. 임상 경험자의 의견에 따르면 OJ과 OB이 심한 경우이더라도 그 개선속도가 매우 빠르며, 대부분이 6개월 정도 경과하며 거의 대부분 증상이 개선되었다고 한다. 이는 OJ과 OB의 수치가 커서 그 증상이 심해도 치료장치의 개선 효과가 매우 빠르기 때문인 것으로 보이는데, 그 이유가 PBB를 사용하여 교합걸림현상을 해결했기 때문인 것으로 보인다. 본 연구대상자들에게 상하악의 치열관계가 3 mm 이상의 심피개교합을 보이면 가철식장치를 제작시에 OB 두께만큼 PBB를 추가하였다. 비록 환자가 임상에서 초진시에 반대교합으로 깊게 물었더라도, 반대교합을 뛰어넘기 위해 설치한 PBB가 있는 장치를 끼우면 그 즉시 전치의 심피개교합이 없어졌다. 뿐만 아니라, PBB에 의해 하악골이 수직적으로 후하방 회전되면서 심해보이는 OJ도 급격히 감소하는 것을 보여주었다. PBB로 인해 OJ, OB이 감소된 상태로 3급 고무줄을 12시간 이상 끼우게 되면 심피개교합이 개선된 반대교합은 금방 해소되었으며, 그 이후는 매 내원시 마다 PBB를 1 - 2 mm씩 높이를 삭제하며 구치부의 맹출을 유도하였다. 성장기 아동에서는 치아의 맹출이 빠르게 나타나므로 치료기간이 짧은 이유는 여기에 있는 것으로 사료된다.
이 외에도 치료 시작 전에 알 수 있는 변수인 환자 정보, 진단 모형 분석 정보, 측모 두부 규격 방사선사진 분석 정보 중 치료기간에 유의하게 영향을 주는 변수는 없었다. 따라서 혼합 치열기의 Ⅲ급 부정교합의 치료는 환자의 치료 전 그 심각한 정도와는 관계없이 비교적 유사한 수개월의 짧은 치료기간이 소요되는 양상을 보였다.
본 연구는 몇 가지 제한점을 가지고 있다. 9년간의 환자를 수집했음에도 불구하고 환자의 증상마다 다양한 장치를 선택하여 진행하였기 때문에, 본 연구에 분석된 환자는 총 56명에 불과하였다. 연구대상이 작았음에도 불구하고 본 연구에서 객관적으로 확인된 의미 있는 결론이 도출되기는 하였으나, 아직 수직성장을 이용한 Ⅲ급 부정교합을 치료에 대하여 모르는 것이 더 많은 상태이다. 따라서 추후 더 많은 증례보고와 분석연구가 필요할 것으로 사료된다. 또한 연세대학교 치과대학병원에서 수직성장을 촉진하기 위해 특별히 고안된 구강내 장치를 이용하였으므로, 이와 같은 장치로 혼합치열기 Ⅲ급 부정교합을 치료한 내용을 일반화하기에는 한계가 있다. 그러므로 다른 장치와 비교하는 추가적인 연구가 진행되어야 할 것이다.