Ⅰ. 서 론
2017년 11월 보건복지부는 협력기관간 진료 의뢰 및 회송 시범사업 지침을 공표한 바 있다[1]. 이 사업의 핵심내용은 협력진료를 통한 충실한 진료 의뢰 및 회송을 유도하는 것을 목표로, 내실 있는 진료정보 제공과 함께 이루어진 의뢰 및 회송에 대해 건강보험 수가를 적용하고자 하는 것이다. 이 시범사업에 참여하는 의료기관의 수는 현재(2019년 2월 기준) 회송기관 총 103개, 협력 병·의원 1만 7천여 개소로 전국적으로 많은 의료기관이 참여하고 있으며, 그 수는 점차 증가하고 있다. 이러한 사실은 적절한 진료를 최적의 의료기관에서 제공받고자 하는 사회적인 관심 및 요구를 반영한다고 볼 수 있다.
소아치과 분야에서는 유치와 영구치의 우식 치료뿐 아니라, 소수술, 약물을 이용한 진정법 및 부정교합의 예방과 차단 등 소아청소년의 구강관리를 위한 다양한 진료가 이뤄지고 있다. 이와 관련하여 소아치과의 진료 현황을 파악하고자 하는 다양한 선행연구가 이루어진 바 있다. 각 지역별 대학병원 소아치과 환자의 진료 현황 및 환자 분포가 조사되었으며, 전국적인 소아전문 개인치과의 진료 현황 및 지역 내 전체 소아치과의 환자 분포 및 진료 내용이 분석되기도 하였다[2-7]. 그러나 현재까지 소아치과로 의뢰되는 환자에 대한 역학조사는 거의 이루어진 경우가 없었다.
따라서 최근 주목받고 있는 진료의 의뢰와 회송에 대한 사회적 관심을 배경으로, 소아치과 영역에서도 의뢰환자에 대한 전반적인 역학조사가 필요한 시점이라고 할 수 있다. 이 연구는 외부 의료기관에서 치과병원으로 의뢰되는 환자에 대한 역학조사를 통해 소아청소년환자의 의뢰경향을 이해하고자 하며 나아가 이를 바탕으로 소아청소년환자의 의뢰 가이드라인의 작성에 기초가 되는 자료를 제공하고자 수행되었다.
Ⅱ. 연구 대상 및 방법
1. 연구대상
2015년 2월 28일부터 2018년 2월 28일까지 전북대학교 치과병원에 초진으로 내원한 16세 미만의 환자를 대상으로 하였으며, 전북대학교 치과대학병원 윤리위원회(Institutional Review Board, IRB)의 승인 하(IRB No: 2018-08-013)에 진행하였다.
2. 연구방법
전북대학교 치과병원 종합의료정보시스템의 환자 의무기록에서 지역내 개인의원 및 치과의원에서 의뢰된 환자를 “의뢰”, “협진” 검색어로 추출하였다. 선별된 1350명 환자의 의무기록을 한명의 연구자가 검토하였으며, 실제로 의뢰되지 않은 환자나 기록이 불분명한 환자는 제외하였다. 최종적으로 1180명을 대상으로 하여 나이, 성별, 장애여부 및 종류, 의학적 병력, 의뢰기관, 의뢰이유 및 주소, 의뢰시기 등의 자료를 추출하고 SPSS 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA)로 빈도분석 하였다.
환자의 주소는 대분류와 중분류로, 의뢰이유는 대분류, 중분류 및 소분류로 구조화하였다. 환자의 주소는 단일 선택지로, 의뢰이유는 다중 선택지로 하여 분석하였다. 의뢰이유는 차트에 기술된 협진의뢰 내용을 분석하여 1) 치료의 어려움, 2) 행동조절, 3) 의학적 병력, 4) 장애, 5) 기타 항목으로 분류하였다. 기타 항목은 내원의 용이성이나 기술된 명확한 의뢰이유가 없는 경우 등을 포함하였다.
Ⅲ. 연구 성적
1. 환자의 분포
남자환자는 720명(61.0%), 여자환자는 460명(39.0%)이었으며, 평균 나이는 7.4세, 연령별 분포는 0 - 5세(33.6%), 6 - 10세(43.3%), 11 - 15세(23.1%)로 나타났다(Fig. 1). 전체 의뢰환자 중 장애환자는 38명(3.2%)였으며, 그 중 지적장애인이 81.6%로 가장 많았다(Table 1). 가장 많은 환자를 의뢰한 의료기관은 개인치과의원이었으며, 의뢰된 환자의 대부분은 소아치과에서 초진이 이루어졌다. 의뢰된 환자의 초진과는 소아치과(83.9%), 구강외과(10.1%), 치과보존과(4.1%) 순으로 조사되었다(Table 2).
2. 의뢰이유
다중 선택된 의뢰이유 항목에서, 전체 환자의 90.2%가 치료의 어려움으로, 23.9%는 행동조절로 의뢰되었다고 분석되었다. 이러한 비율을 연령별로 살펴보면 치료의 어려움으로 의뢰된 환자는 5세 이하의 연령군에서는 83.9%, 6 - 10세 연령군과 11 - 15세 연령군은 각각 91.6%와 96.7%였다. 한편 행동조절 문제의 비율은 5세 이하 연령군이 44.3%을 보였으며 6 - 10세 연령군과 11 - 15세 연령군은 각각 17.8%와 5.5%를 보였다. 행동조절 문제로 의뢰된 환자는 연령과 관계없이 대조군에 비해 진정치료나 전신마취하에 치료받은 비율이 높았다(Table 3).
3. 의뢰시점
외부기관에서 본원으로 의뢰된 시점은 치료 전 단계에서 의뢰된 비율이 가장 높은 것으로 조사되었다. 연령별 분포를 살펴보면, 5세 이하 연령군의 91.9%가 치료 전 단계에서 의뢰되었으며, 이 비율은 6 - 10세 연령군과 11 - 15세 연령군에서 각각 89.8%와 79.4%로 증령에 따라 다소 감소되는 경향을 보였다. 한편 장애를 가지거나 전신질환이 있는 환자는 치료 전 단계에서 의뢰되는 비율이 전체 비율에 비해 다소 높았으나, 행동조절의 문제가 있거나 치료의 어려움 등으로 의뢰되었던 환자에서는 그러한 경향이 뚜렷하지 않았다(Table 4).
4. 의뢰환자의 주소
치과병원으로 의뢰된 환자의 주소는 빈도 순으로 분석결과 소수술이 31.3%, 수복치료가 22.2%였고 그 외 교정치료, 치수치료, 교정치료, 치수치료, 외상 등의 순서로 분포를 보였다. 5세 이하의 연령군에서는 수복치료가 43.8%였으며, 6 - 10세 연령군에서는 소수술이 37.8%로 가장 높은 빈도를 보였다. 11 - 15세 연령군은 수복치료가 4.8%에 불과하였으나, 치수치료는 22.4%로 다소 높았다(Table 5).
5. 원내에서의 2차 의뢰
소아치과에서는 1차 의뢰환자 중 59명(6.0%)이, 구강외과와 치과보존과에서는 각각 27명(22.7%)과 9명(18.8%)이 원내 타과로 재의뢰되었다. 소아치과에서의 2차 의뢰이유는 빈도순으로 분석결과 소수술 57.6%, 치수치료 20.3%, 치수치료 16.9%였으며, 주소별 1차 의뢰환자 대비 2차 의뢰환자 비율은 소수술 11.8%, 치수치료 11.7%로 조사되었다(Table 6).
1차 의뢰는 치료 전 단계와 치료 중 단계에서 이루어지는 시점이 각각 89.8%와 9.2%였지만, 2차 의뢰에서의 이 비율은 각각 69.5%와 25.4%로 조사되었다(Table 7).
Ⅳ. 총괄 및 고찰
소아치과의 진료영역은 성장과 발달을 전제로한 어린이의 특수성을 반영하므로 진료영역이 매우 다양하며, 그 범위가 확장되고 있다. 이 연구는 치과 전문 분과에 대한 수요의 증가, 진료의 의뢰 및 회송에 대한 사회적 관심을 배경으로, 치과병원으로 의뢰되는 1차 의뢰환자 및 원내 2차 의뢰환자를 분석하였다.
2015년 2월 28일부터 2018년 2월 28일까지 전북대학교 치과병원에 초진으로 내원한 16세 미만의 환자를 대상으로 하여, 환자의 성별, 나이, 장애여부 및 장애유형, 의뢰경로, 의뢰이유, 내원 주소, 원내 2차 의뢰 등을 조사하였다. 의뢰된 환자는 남아가 여아보다 약 1.5배 더 많았다. 의뢰환자의 평균나이는 7.4세로, 6 - 7세 연령군이 23.3%로 가장 많은 분포를 보였다. 4세 이하의 환자 분포는 24.5%로 조사되었는데, 이러한 결과는 영유아 환자의 대학병원 내원에 다소 높은 심리적 장벽이 있으며, 초기 유치열기에는 심도 깊은 치료를 필요로 하는 구강질환의 발생 빈도가 높지 않기 때문인 것으로 해석될 수 있다.
의뢰환자 중 장애를 가진 비율은 3.3%였으며, 이 중 지적장애가 82.1%로 가장 많았다. 2017년 대한민국의 장애인구 비중은 4.9%이며 이 중 지적장애가 7.9%를 차지하는 것과 비교하여, 의뢰환자 중 지적장애의 비율이 높은 것을 알 수 있다[8]. 이는 치과병원에 내원한 장애인 환자 분석 연구에서 보이고 있는 약 50%의 지적장애 비율과 비교하였을 때에도 다소 높은 비율이라고 할 수 있다[9,10]. 경도의 지적장애 환자가 보이는 양호한 협조도는 보호자가 지역내 일반 의료기관 내원에 대한 낮은 심리적 장벽으로 작용할 수 있을 것이다. 그러나 지적장애를 포함한 치과적 장애인은 제한된 의사소통과 낮은 인지능력으로 인해 협조가 부족하고, 치료에 소요되는 시간이 길기 때문에 현실적으로 상급의료기관으로 의뢰되는 경우가 많을 것이다[11]. 치료 전 단계에서 의뢰되는 비율이 장애를 가진 경우 더 높았다고 조사된 이 연구의 결과는 이러한 추정을 뒷받침한다.
3세 미만 어린이의 의뢰조건에 대한 Mcquistan 등[12]의 기존 연구와 비교하여 이 연구에서는 행동조절로 의뢰되는 비율이 매우 낮았다. 이러한 차이는 기존 연구는 치과의사가 작성한 설문지를 이용한 반면, 이 연구는 환자가 지참하는 진료의뢰서를 이용하였기 때문에 발생하였을 수 있다. 환자가 지참하는 의뢰서의 내용은 직접적으로 환자 및 보호자에게 노출될 수 있기 때문에, 내용이 다소 추상적으로 기술될 여지가 있다. 따라서 치료의 심도, 적절한 진료환경, 환자 및 보호자의 협조도 등을 포함하는 포괄적 의미로서 “치료의 어려움” 항목이 가장 높은 의뢰이유로 분석되며 상대적으로 행동조절의 문제가 다소 낮은 비율로 조사된 것으로 보인다.
기존 대학병원 소아치과 및 소아전문 개인치과의원에서 분석된 신환의 주소분포 결과와 비교하여, 이 연구에서는 수복치료의 비율이 더 낮고 소수술 및 교정치료의 비율이 더 높았다[3,7]. 이를 통해 예후를 단기적으로 평가하기 어렵거나, 시술 관련 합병증이 예상되는 경우 의뢰가 많이 고려되는 것을 알 수 있으며, 이는 비소아치과의사가 바라보는 대학병원내 소아치과 진료에 대한 인식을 반영하는 것으로 볼 수 있다.
소수술은 소아치과에서 이루어진 2차 의뢰의 주소 중 가장 높은 빈도를 보였으며, 1차 의뢰환자 대비 2차 의뢰비율도 가장 높았다. 치수치료 또한 2차 의뢰비율이 1차 의뢰비율보다 높은 것으로 나타났는데, 치수치료를 위해 2차 의뢰된 환자의 69.2%가 제1대구치의 문제를 가지고 있었다. 소아치과를 내원하는 환자의 연령분포가 제1대구치 맹출을 전후로 매우 뚜렷함을 고려할 때 소아치과 영역에서 제1대구치 관리의 중요성이 강조되어야 할 것이다. 또한 이 연구에서는 2차 의뢰시점이 1차 의뢰시점에 비해 다소 늦은 것으로 분석되었다. 환자의 불편감 및 치료의 예후 등을 고려하여, 초진과에서의 정확한 초기 진단 및 합리적인 증례 선택이 필요할 것이다.
미국소아치과학회에서는 구강내 소수술, 유치와 미성숙 영구치의 치수치료, 발육중인 치열의 관리에 대한 가이드라인을 발표한 바 있다[13-15]. 타과의뢰를 고려할 수 있는 몇몇 조건들이 구강내 소수술과 관련한 가이드라인에 언급된 바 있지만, 구체적으로 의뢰를 고려할 수 있는 특정 조건에 대한 내용은 거의 없다고 알려져 있다. 그러나 의뢰여부는 의료진의 지식이나 경험, 진료환경 및 환자의 요구도 등 다양한 임상 조건을 반영하기 때문에, 이에 대한 명확한 기준 설정 및 일괄적인 임상적 적용에는 한계가 있다. 더불어, 이 연구와 같이 한 의료 기관에 국한되어 의뢰환자를 파악하는 것은 정보의 수집 및 추론에 있어, 오류나 편향의 문제가 있을 수 있다. 또한 의뢰경향을 환자로부터 전달되는 협진의뢰서를 바탕으로 분석하였을 때, 실제 담당의사의 의뢰이유가 직접적으로 또는 구체적으로 기입되지 못하여 현실적인 의뢰이유가 온전히 반영되지 못할 수 있다는 한계 또한 존재한다.
그럼에도 불구하고 이 연구에서 조사된 바와 같이 2차 의뢰 비율이 높은 구강내 소수술이나, 치수치료 등에 대하여는 적절한 의뢰의 기준 마련에 대한 고민이 필요할 것이다. 영국에서는 전신마취하에 발치한 소아환자에 대한 가이드라인을 수립하고 이를 환자 증례에 적용함으로써 수립된 가이드라인의 적정성을 평가한 바 있다[16]. 앞으로 우리나라에서도 의뢰의 필요성에 대한 관심과 요구가 높은 부분을 중심으로, 의뢰의 가이드라인의 수립이 고려되어야 할 것이며, 후향적 연구를 통해 이에 대한 적정성의 평가가 뒤따라야 할 것이다.
Ⅴ. 결 론
이 연구는 소아환자의 의뢰 경향을 파악하고자 하는 목적으로, 의뢰된 환자의 전자의무기록 분석을 통해 다음과 같은 결론을 얻었다.
대부분의 환자는 개인치과의원에서 의뢰되었으며, 의뢰이유는 주로 치료의 어려움 때문이었다. 의뢰환자는 주로 소아치과에서 초진이 이루어졌으며, 주소별 빈도는 소수술, 수복치료, 교정치료, 치수치료의 순이었다. 타과로 재의뢰되는 경우, 1차 의뢰에서보다 의뢰시점이 다소 늦은것으로 분석되었으며, 소아치과에서의 2차 의뢰는 주로 소수술과 치수치료를 위해 이루어졌다.
이러한 결과는 소아치과에서 의뢰환자를 진단하고 치료함에 있어 합리적 기준에 근거한 증례선택 및 재의뢰가 필요하다는 것을 시사한다.
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