Ⅰ. 서 론
2018년 우리나라의 유아기 우식 유병률은 68.5%에 이르렀다. 이는 2010년부터 꾸준히 증가하는 추세다[1]. 유아기 우식증의 병인은 다양하고 복잡하며, 환경적, 행동적, 사회경제적, 생물학적인 요소들을 포함한다. 따라서 유아기 우식증의 효과적인 예방을 위해서는 우식 위험도 평가(Caries risk assessment), 위험인자 분석에 따른 우식 치료 지침(Caries management by risk assessment) 등 다양한 도구를 이용하여 근거 기반의 예방 대책을 수립해야 한다[2]. 또한 조기의 개입이 중요한데, 미국 소아치과 학회에서는 어린이가 만 1세가 되었을 때 첫 치과 검진을 받고 이 시기부터 필요한 조치를 시행하도록 권고하고 있다[3].
칸디다증은 신생아에서 발생하는 아구창과 기저귀 부위 피부염의 흔한 원인으로, 생후 7 - 10일부터 나타날 수 있으며 만 1세 이전에 더 빈번하게 발생한다. 구내 점막 표면에 칸디다 감염이 발생한 경우를 칸디다 구내염 또는 아구창(oral thrush)이라고 이르며, 이는 신생아의 2 - 5%가 앓게 되는 질환으로 대부분의 경우 Candida albicans가 그 원인균이다[4].
우식의 발생에 있어 C. albicans의 영향에 대한 관심이 모아지고 있지만, 현재까지 그 관계는 명확하지 않다[5]. 또한 그간의 연구들은 구강 내에서 채취된 C. albicans의 실험실 분석에 국한된 것이 많으나, 대규모의 인구 집단을 기반으로 한 역학 연구는 드물었다[6].
최근 국민 건강 보험 청구 자료에 대한 접근성이 증가함에 따라 이를 이용한 연구의 범위가 넓어지고 있다. 건강 보험 청구 내역 기반의 자료는 전 국민의 의료 이용 기록을 포함하고 있어 보건의료 실태를 파악하기에 유리하고 작은 규모의 연구에서는 찾아내기 어려운 역학적 요인에 대한 분석에 용이하다[7]. 건강보험 심사 평가원에서는 진료비 심사를 위해 구축된 자료를 ‘보건의료 빅데이터 개방 시스템’을 통해 연구 목적으로 제공하고 있다. 이 자료에는 진료 정보, 의약품 정보, 치료 재료 정보, 의료자원 정보 등이 포함된다[8].
이 연구에서는 건강 보험 심사 평가원에서 제공하는 대규모 자료를 이용해 C. albicans 감염과 유아기 우식증의 연관성을 밝히고, 생후 1년 이내의 칸디다증 또는 칸디다 구내염 경험 여부가 유아기 우식증의 위험 인자로 고려될 수 있는지 알아보고자 한다.
Ⅱ. 연구 대상 및 방법
이 연구는 원광대학교 대전치과병원 생명윤리심의위원회의 승인을 받아 시행되었다(IRB No. : W1912 / 002 - 001).
1. 연구 대상
건강 보험 심사 평가원에서 제공된 의료 급여 심사용 자료를 이용하였다. 연구 대상자는 2010년 1월부터 2012년 12월까지 태어난 어린이들로, 이들 중 치과 진료 기록을 갖지 않는 어린이는 배제되었다. 이들의 생후 6년까지의 의료 급여 이용 기록을 사용하였으며, 이 자료는 상병명을 포함한 명세서 일반 내역, 처치 항목을 포함한 진료 내역, 원외 처방전 내역 등을 포함하고 있었다. 연구 대상자는 총 1,161,868명으로, 이들 중 생후 1년 이내에 의료 급여 이용 기록을 갖는 어린이는 1,073,706명이었다. 이 연구는 두 부분으로 이루어졌는데, 먼저 C. albicans 감염과 유아기 우식증의 전반적인 연관성을 알아보기 위해 전체 연구 대상자의 의료 기록을 분석하였다. 또한 만 1세 이전의 C. albicans 감염 여부가 유아기 우식증의 예측 지표가 될 수 있는지를 알아보기 위해서 생후 1년 이내에 의료 급여 이용 기록을 갖는 어린이들을 대상으로 의료 기록을 분석하였다.
2. 질환의 조작적 정의
보험 청구 자료에 등록된 상병 코드와 처치 코드를 이용하여 각 질환을 아래와 같이 조작적으로 정의하였다.
1) 유아기 우식증의 정의
유아기 우식증은 만 6세 미만의 어린이가 하나 이상의 우식, 우식으로 인한 상실, 충전 치면을 갖는 상황으로 정의된다[2]. 제 7차 개정 한국 표준 질병 사인 분류의 코드 중에서 어린이가 우식으로 인해 진료를 받을 때 급여 진료를 위해 등록될 수 있는 상병코드는 ‘K02 치아 우식’ 과 그 하위 코드, ‘K04 치수 및 근단 주위 조직의 질환’ 과 그 하위 코드에 해당한다.
그러나 이 연구에서 활용하고자 한 자료는 의료 급여 청구용 자료로, 청구 자료의 상병명과 실제 의무 기록이 불일치하는 경우가 많기 때문에 주상병명만을 이용하여 질환을 정의한다면 잘못된 대상자가 선별될 가능성이 높다[9]. 따라서 우식의 이환 여부를 정확하게 정의하기 위해서는 상병 내역 외의 다른 변수를 활용한 조작적인 정의가 필요할 것으로 판단되었다[7].
이에 이 연구에서는 만 6세 이전에 치아 우식과 관련한 상병 코드로 진단받고, 이로 인해 우식 치료 또는 발치를 시행한 어린이들을 유아기 우식증 경험자로 정의하였다. 단, 'K04 치수 및 근단 주위 조직의 질환' 코드를 이용할 경우에는 주상병이나 부상병으로 치아 우식과 연관성이 적은 코드가 동반되는 경우는 배제하였다. 이에 따라 ‘K03 치아 경조직의 기타 질환’, 'K09 달리 분류되지 않은 구강 영역의 낭‘과 ’S025 치아의 파절‘, 'S032 치아의 탈구’가 K04 코드와 함께 주상병 또는 부상병으로 동반된 의무 기록은 연구 대상에서 배제되었다. 이 연구에서 치아 우식의 정의에 이용된 상병 코드 및 처치 코드는 다음과 같다(Table 1, 2).
3. 연구 방법
칸디다증과 칸디다 구내염 경험 여부와 그 진단 시기에 따라 연구 대상자를 여러 집단으로 나누었다. 각 집단의 정의는 다음과 같다(Table 5).
1) 칸디다증 및 칸디다 구내염과 유아기 우식증의 연관성
전체 연구 대상자를 칸디다증 비경험군(I군), 칸디다증 경험군(II군)으로 나누어 각 집단의 만 6세 이전 우식 경험자의 비율을 조사하여 비교하였다. 단, 칸디다증의 진단이 우식의 진단보다 선행된 경우만을 II군의 우식 경험으로 인정하였다.
또한 전체 연구 대상자를 칸디다 구내염 진단 여부에 따라 칸디다 구내염 비경험군(III군), 칸디다 구내염 경험군(IV군)으로 구분하여 각 집단의 만 6세 이전 우식 경험자의 비율을 비교하였다. 의료 기록 상에서 칸디다 구내염의 진단이 우식의 진단보다 선행된 경우만을 IV군의 우식 경험으로 인정하였다.
2) 만 1세 이전에 경험한 칸디다증 및 칸디다 구내염과 유아기 우식증의 연관성
생후 1년 이내에 의료 기관 이용 기록을 갖는 어린이를 만 1세 이전의 칸디다증 진단 여부를 기준으로 1세 이전 칸디다증 비경험군(V군), 1세 이전 칸디다증 경험군(VI군)으로 나누었다. 각 집단에서 생후 1 - 6년 동안 치아 우식을 경험한 어린이의 비율을 조사해 비교하였다.
또한 생후 1년 이내에 의료 급여 기록을 갖는 어린이를 만 1세 이전의 칸디다 구내염 진단 여부에 따라 1세 이전 칸디다 구내염 비경험군(VII군), 1세 이전 칸디다 구내염 경험군(VIII군)으로 구분하여 각 집단에서 만 1 - 6세에 우식을 경험한 어린이의 비율을 비교하였다.
Ⅲ. 연구 성적
1. 연구 대상의 일반적인 특성
연구 대상에 포함된 총 1,161,868명의 어린이는 2010년 1월과 2012년 12월 사이에 태어난 어린이들로 남자 599,036명(51.6%), 여자 562,832명(48.4%)으로 이루어졌다. 연구 대상자 중에서 생후 1년 이내에 의료 기관 이용 기록을 갖는 어린이는 1,073,706명이며 이들 중 남자는 558,550명(52.0%), 여자는 514,856명(48.0%)이었다. 이 연구에서 이용된 자료는 연구 대상자들의 생후 6년간 누적된 의료 기관 이용 기록으로 구성되었다.
2. 칸디다증 및 칸디다 구내염과 유아기 우식증의 연관성
연구 대상자 중 칸디다증을 경험한 어린이는 약 218,812명으로, 전체 연구 대상자의 약 18.8%에 해당했다. 칸디다 구내염을 경험한 어린이는 143,493명으로 칸디다증 경험 집단의 약 65.6%가 구강 증상을 겪은 것으로 나타났다.
칸디다증 경험군의 유아기 우식증에 대한 상대적 위험도는 1.066(95% CI = 1.060 - 1.071)으로, 칸디다증을 경험한 어린이의 치아 우식 위험도는 칸디다증을 경험하지 않은 어린이의 1.066배인 것으로 나타났으며 이는 통계적으로 유의하였다(p= 0.000). 또한 칸디다 구내염 경험 집단의 유아기 우식증에 대한 위험도는 칸디다 구내염 비경험 집단의 1.092배(95% CI = 1.085 - 1.098)로, 통계적으로 유의한 차이를 나타냈다(p= 0.000, Table 6).
3. 만 1세 이전에 경험한 칸디다증 및 칸디다 구내염과 유아기 우식증의 연관성
연구 대상자 중 만 1세 이전에 칸디다증을 진단받은 어린이는 165,805명으로 만 6세 이전 칸디다증 경험자의 약 75.8%가 생후 1년 이내에 칸디다증을 진단받은 것으로 나타났다. 또한 만 1세 이전에 칸디다 구내염을 진단받은 어린이는 110,738명으로 만 6세 이전에 칸디다 구내염을 경험한 어린이의 77.2%에 해당했다.
만 1세 이전에 칸디다증을 경험한 어린이가 생후 1 - 6년동안 치아 우식에 이환될 위험도는 그렇지 않은 어린이의 1.063배(95% CI = 1.056 - 1.069)로, 근소하지만 유의한 차이를 보였다(p= 0.000). 1세 이전 칸디다 구내염 경험군의 유아기 우식증에 대한 위험도는 1세 이전 칸디다 구내염 비경험군의 1.094배(95% CI = 1.087 - 1.101)였으며 통계적으로 유의한 차이를 나타냈다(p= 0.000, Table 7).
4. 칸디다증과 칸디다 구내염이 유아기 우식증과 갖는 연관성 비교
칸디다증 경험군과 칸디다 구내염 경험군의 치아 우식 유병률을 비교하였다. 유아기 우식증에 대한 위험도는 칸디다 구내염 경험군이 칸디다증 경험군의 1.031배(95% CI = 1.022 - 1.039)로, 두 질환 간 근소한 차이가 존재하는 것으로 나타났다(p= 0.000, Table 8).
Ⅳ. 총괄 및 고찰
이번 연구에서는 건강 보험 심사 평가원에서 제공된 대규모 자료의 분석을 통해 C. albicans 감염과 유아기 우식증의 연관성을 알아보고자 하였다. 칸디다증 또는 칸디다 구내염의 경험은 유아기 우식증의 발생과 유의한 연관성을 갖는 것으로 나타났다. 또한 만 1세 이전에 칸디다증 또는 칸디다 구내염을 겪은 어린이가 이후에 유아기 우식증에 이환될 위험은 그렇지 않은 어린이와 유의한 차이를 갖는 것으로 나타났다. 칸디다 구내염 경험 집단과 칸디다증 경험 집단의 치아 우식 발병률을 비교하였을 때에는 근소한 차이가 존재하는 것으로 나타났다.
연구 결과 만 6세 이전에 칸디다증과 칸디다 구내염을 경험한 어린이의 유아기 우식증에 대한 상대적 위험도는 각각 1.066과 1.092로, 이는 만 6세 이전에 두 질환을 겪은 어린이가 그렇지 않은 어린이에 비해 유아기 우식증에 이환될 위험이 각각 6.6%와 9.2% 높다는 의미를 갖는다. 또한 만 1세 이전 칸디다증 및 칸디다 구내염 경험 집단의 유아기 우식증에 대한 상대적 위험도는 각각 1.063과 1.094로, 만 1세 이전에 칸디다증과 칸디다 구내염에 이환되었던 어린이는 두 질환을 겪지 않은 어린이에 비해 각각 6.3%와 9.4% 높은 확률로 유아기 우식증을 경험하는 것으로 나타났다. 이는 다소 근소한 수치였지만, 이 연구가 2010년 1월부터 2012년 12월까지 태어난 우리나라 어린이의 치과 기록을 전수 조사한 역학 연구라는 점에서 대표성과 정확성을 갖는 것으로 생각되었다. 이러한 결과는 유아기 우식증의 복잡하고 다양한 위험 요인들을 파악하는 데 있어서 임상적으로 의미 있는 결과로 생각되었다.
100만 명의 어린이들의 의무 기록을 분석한 Jean 등[6]의 선행연구에서는 만 1세 이전에 칸디다 구내염을 겪은 어린이 집단의 유아기 우식증에 대한 상대적 위험도가 2.14였다고 보고하였다. 이러한 결과는 이 연구에서 보고된 상대적 위험도보다 다소 높은데, 이는 두 연구의 설계가 여러 측면에서 서로 다르기 때문에 생긴 차이로 생각된다. Jean 등[6]의 연구는 치아 우식의 진단을 치과 의무 기록이 아닌 소아과 의사들의 진료 기록을 바탕으로 하였고, 치아 우식의 정의에 병명 코드만을 사용하였다. 이와 달리 이 연구에서는 치아 우식의 진단 여부를 치과 의무 기록을 토대로 분석하였으며 유아기 우식증을 정의할 때 상병 코드와 처치 내역을 포함한 조작적 정의를 시행하였다. 이에 따라 선행 연구에서는 대상자의 유아기 우식증 유병률이 3.3%로 미국 보건복지부에서 보고한 23%의 유병률과 다소 차이를 가진 반면, 이 연구의 전체 대상자에서 산출된 유아기 우식증 유병률은 68.9%로, 2018년 우리나라 보건복지부에서 보고한 68.5%의 유병률과 흡사한 수치로 나타났다[1,6]. 또한 이러한 차이가 두 나라 간의 인구사회학적인 차이에서 기인하였을 가능성도 고려된다. 현재 이 연구와 Jean 등[6]의 선행 연구를 제외하고 칸디다증과 유아기 우식증의 관계를 밝힌 대규모 역학 연구는 드물기 때문에, 더욱 다양한 인구 집단에서의 연구가 필요할 것으로 보인다.
치아 우식과 C. albicans의 존재 사이의 관계를 밝히는 다양한 연구가 진행되어왔지만, 아직 그 연관성은 논쟁의 대상이 되고 있다. 여러 연구에서 유아기 우식증에 이환된 어린이의 구강 내 C. albicans 집락 수가 우식이 없는 아이들에 비해 높으며, 그 수가 유아기 우식증의 중증도와 양의 상관관계를 갖는다고 보고하였다[10-13]. 또한 혼합 치열기 아동을 대상으로 한 연구에서도 Candida species가 우식 치아를 갖지 않는 어린이보다 우식을 가진 어린이의 구강 내에서 빈번하게 관찰됨을 보고하였다[14]. 또한 Yang 등[15]에 따르면 어린이의 건전 치질에서 수집된 치태보다 우식 병소로부터 추출된 치태에서 C. albicans가 더 빈번하게 관찰되었다고 하였다. 반면에 다른 연구자들은 우식 치아를 갖는 어린이 중 타액 내에 C. albicans를 갖는 어린이의 비율이 우식이 없는 어린이와 크게 다르지 않다고 하였다[16,17].
이 연구에서는 연구 대상 어린이들의 구강 내에서 C. albicans의 존재를 직접적으로 확인할 수는 없었지만, 만 6세 미만 아동들의 의료 기록에서 칸디다증 또는 칸디다 구내염을 진단받은 경험을 조사하였다. 이에 따라 C. albicans가 유발하는 질환들과 만 6세 미만의 우식 경험 사이의 유의한 연관성을 확인할 수 있었다. 이러한 결과를 유아기 우식증의 위험도 평가에 활용할 수 있다면, 구강 내 C. albicans의 존재를 직접 확인하는 것보다 일반적인 진료실 환경에서 적용하기에 용이할 것으로 사료된다.
C. albicans가 우식 발생 과정에서 어떠한 역할을 갖는지는 명확하지 않다. 여러 연구에서 C. albicans의 산 생성능과 C. albicans -Secreted Aspartyl Proteinases의 활성이 우식의 병발에 관여한다고 주장하였다[18-20]. 또한 다수의 연구자들이 C. albicans와 Streptococcus mutans의 공생 관계에 주목하였는데, 이들에 따르면 S. mutans와 C. albicans의 상호작용이 두 미생물의 치아 표면 집락능을 증가시켜 치아 우식을 진행시킨다고 하였다[11,21-23]. 그러나 이와 대조적으로 C. albicans와 S. mutans를 인공 바이오필름 내에 공생하도록 하였을 때 S. mutans 단독 바이오필름보다 우식 유발능이 더 낮아졌다고 보고된 바가 있다[24].
이처럼 C. albicans의 존재가 유아기 우식증의 발생과 진행에 관여하는 요소인지, 아니면 우식을 유발하는 산성 환경의 결과물로써 우연히 존재하는 것인지는 논란의 여지가 있다[5]. 이 연구는 대규모 역학 조사를 바탕으로 칸디다증과 칸디다 구내염의 진단이 치아 우식의 진단보다 선행한 케이스에 초점을 맞추었고, 이를 바탕으로 두 질환 사이의 유의한 연관성을 발견하였다. 이는 C. albicans의 존재가 유아기 우식증의 위험 인자이거나 적어도 칸디다증의 발현이 유아기 우식증의 발생을 예측하는 지표가 될 수 있다는 주장을 뒷받침한다.
이 연구의 주된 목적 중 하나는 만 1세 이전의 C. albicans 연관 질환의 경험이 유아기 우식증 발생의 위험 인자로 고려될 수 있는지를 알아보는 것이었다. 그 결과 생후 1년 이내에 칸디다증 또는 칸디다 구내염을 진단받은 어린이와 그렇지 않은 어린이의 만 1세 이후 우식 발병률은 근소하지만 의미 있는 차이를 갖는 것으로 나타났다. 생후 1년은 아구창과 기저귀 발진 등의 소아 칸디다증이 가장 호발하는 기간이며 어린이의 첫 치과 검진이 권장되는 시기이다[3, 4]. 유치열이 완성되기 전에 발현된 칸디다증과 칸디다 구내염을 통해 미래의 치아 우식 발생 위험을 예측할 수 있다면 더욱 효과적인 조기 개입과 예방이 가능할 것이라고 사료된다. 특히 1차 영유아 구강 검진이 이루어지는 생후 18 - 29개월에 우식 위험도 평가의 일환으로 과거의 칸디다증 경험 여부를 확인한다면 유아기 우식증의 발생과 진행을 완화시키는 데 도움이 될 것이라고 생각된다.
Xiao 등[11]은 중증 유아기 우식증을 갖는 어린이뿐 아니라 그들의 어머니의 구강 내에도 C. albicans가 높은 빈도로 존재했으며, 모자간 C. albicans의 표현형이 일치했다고 보고하였다. 이에 따라 그들은 C. albicans의 수직 감염 가능성을 제시하였는데, 후속 연구에서는 아동과 부모의 의료 기록을 함께 활용하여 부모의 칸디다증과 치아 우식이 자녀의 유아기 우식증과 갖는 연관성을 확인한다면 더욱 다각적인 관점에서 유아기 우식증의 위험요소를 파악하는 데 유용할 것으로 생각된다.
보험 청구용 자료의 경우 주상병명이 실제 의무 기록과 일치하지 않는 경우가 있으며, 단순히 상병 코드만을 이용하여 특정 질병을 정의할 경우 환자 수를 과잉 추계할 위험이 있다[9]. 특히 치아 우식 상병은 치과 내원 시 가장 흔하게 등록될 수 있는 상병 중 하나이기 때문에 이러한 오류의 위험이 클 것이라고 판단되었다. 이에 대해 Yu 등[9]과 Kim 등[25]은 건강 보험 청구 자료분석 시 진단명에 의존하기보다는 처치 코드, 약제 처방 내역 등을 활용하여 질환 정의의 민감도를 높일 것을 권고하였다. 따라서 이 연구에서는 상병 코드 이외에 우식 치료 및 발치와 관련된 처치 코드를 이용해 치아 우식을 조작적으로 정의하였다. 또한 'K02 치아 우식‘ 코드와 더불어 ‘K04 치수 및 근단 주위 조직’ 코드를 포함하되 치아 우식 이외의 다른 상병이 주, 부상병으로 동반되는 경우를 배제하였다.
그러나 이러한 질환의 정의는 의료 급여 심사용 자료를 기반으로 하기 때문에 비급여 항목만으로 진료를 받거나, 우식을 가졌지만 치료를 받지 않은 어린이에 대한 정보는 얻을 수 없다는 한계를 갖는다. 또한 구체적인 의무 기록을 확인할 수 없기 때문에 우식 집단과 칸디다증 집단의 정의가 상병 코드와 처치 코드에 의존하고, 유아기 우식증의 중증도를 확인할 수 없다는 한계점이 있다. 따라서 향후 연구에서는 구체적인 의무 기록을 연계하여 더욱 심층적인 고찰이 필요할 것으로 생각된다. 더불어 유아기 우식증의 발생에는 다양하고 복잡한 요소들이 동시다발적으로 관여하기 때문에, 이 연구에서 고려되지 못한 치아 우식의 다른 위험 요소들에 대한 보완이 요구된다. 이에 따라 식이습관 등의 행동적 요인이나 사회경제적 상태, 칸디다증 이외의 전신 병력 등 연구 대상자의 다양한 정보를 포함한 객관적인 연구가 필요할 것으로 보인다.
Ⅴ. 결 론
이 연구에서는 칸디다 감염과 유아기 우식증의 연관성을 알아보고자 건강 보험 심사 평가원의 청구 자료를 기반으로 한 후향적 역학 조사를 시행하였다. 칸디다증과 칸디다 구내염은 모두 만 6세 미만의 치아 우식 발생과 유의한 연관성을 갖는 것으로 나타났다. 또한 유치열이 완성되기 전인 0 - 1세 시기에 칸디다 관련 질환을 진단받은 어린이 집단에서 유아기 우식증이 발생할 위험이 높은 것으로 나타났다. 따라서 칸디다 구내염, 칸디다 기저귀 발진 등 주로 유치열기 완성 이전에 발생하는 질환의 진단을 통해 유아기 우식증의 발생 위험성을 예측하고, 어린이의 치아 우식 예방에 활용할 수 있을 것으로 생각된다.
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