서론
“공감”은 1873년부터 의미가 계속 발전해 왔으며, 최근에는 상대방의 입장에서 타인의 경험이나 감정을 이해하고 공유하는 능력을 말한다[1]. 일반적으로 공감은 “동정” 또는 “연민”과 구별되며, 이들은 타인의 감정을 완전히 경험하는 것으로써 객관성의 부족과 정서적 피로로 이어지는 경우가 많다[2]. 공감은 인지적 공감과 감정적 공감으로 나뉘며, 인지적 공감은 타인의 경험을 자신의 경험으로 혼동하지 않으며, 객관성을 유지하고 환자의 관점과 정신을 파악하고 이해하는 반면, 감정적 공감은 타인의 감정을 인식하고 이에 대한 적절한 반응을 보인다[3].
오랫동안, 공감적 행동을 포함한 의사 - 환자 관계는 완전한 환자 치료를 위한 주요 요소로 여겨져 왔다[1]. Nightingale 등[4]은 공감할 수 있는 의사들이 보다 합리적인 결정을 내릴 수 있다고 하였으며, Mercer와 Reynolds[5]는 공감이 의사 - 환자 간의 상호작용에서 한결같이 긍정적인 영향을 미친다고 언급하였다. 또한 Yarascavitch 등[6]은 의사가 환자와 의사소통을 하는 동안 “따뜻하고 공감하는 행동”을 사용하는 것이 의학적 권장 사항 준수 및 환자의 만족도 증가와 같은 치료 결과의 개선과 관련이 있다고 보고하였다. 공감은 의사뿐 아니라 의료 계열 학생의 임상적 역량과 환자와의 상호작용의 질을 향상시키는 것과 연관되어 있다[7]. 따라서, 의료 계열의 학생에게 공감 능력을 향상시킬 수 있는 다양한 형태의 교육이 이루어져야 하며, 강의, 토론, 역할극, 경험적 학습, 멀티미디어의 활용 등을 활용한 연구들이 보고되어 왔다[2].
의료계에서는 임상 환경에서 요구될 수 있는 가장 적합한 유형의 공감에 대해 논쟁해 온 끝에, 임상적 공감을 다른 사람의 감정을 관찰하고, 그 감정을 직접 느끼며 이에 반응하는 능력으로 정의하였다[8]. 공감은 다차원적 능력으로써 타인의 감정에 이입하는 것과 같은 복잡한 개념을 가지며, 이를 심리학적으로 적합하게 측정하는 방법이 없으면 조사하기 쉽지 않다[9]. 이를 측정하기 위해 Empathy Scale[10], Emotional Empathy[11], Interpersonal Reactivity Index[12], Balanced Emotional Empathy Scale[13] 등 여러 방법들이 개발되어 왔다. 하지만 이와 같은 측정 도구[12,13]는 의료 계열에 적용시키기에 한계가 있었으며, 대신 대표적으로 Jefferson Scale of Empathy[14]이 의사의 공감 능력을 평가하기 위해 널리 사용되어 왔다. 이를 기반으로 여러 논문에서는 학생들의 공감 능력 척도뿐 아니라 공감 능력 함양과 자신의 직업적 정체성 사이의 연관성을 평가하였다[3].
소아치과 의사는 어린 환자들을 대상으로 하기 때문에, 치료를 위해 행하는 기술적인 능력을 뛰어넘어, 민감하고 이해력 있는 시도를 함으로써 어린 환자가 상황에 잘 대처할 수 있도록 도와줄 수 있어야 한다[15]. Sherman과 Cramer[16]는 공감이 치과의사와 환자와의 의사소통을 위해 중요한 역할로써 치과의사의 핵심 역량 중 하나라고 주장하며, 의사소통은 어린이의 치과진료에 있어서 일상적으로 사용되는 기본적인 행동유도법 중 하나이다[15]. Jones과 Huggins[17]는 의사소통 중 환자가 의사의 공감을 느끼게 되면, 신뢰성이 생기면서 불안감이 감소한다고 주장했다. 소아치과 의사로서 환자의 행동 유도 및 관계 개선을 위해 공감을 뒷받침한 의사소통은 필수적이며 치과대학 학생들의 공감 능력 함양은 더욱 중요한 교육 목표가 되어야 한다. 국내에서는 여러 논문을 통해 의학 또는 약학 대학 학생을 대상으로 공감의 중요성을 강조한 반면, 치의학 학생들을 대상으로 한 논문은 희소하다[7,18,19].
따라서, 이번 연구는 소아치과에서의 임상 실습 전과 후의 치과대학생의 공감 능력 차이를 측정 및 비교 분석하여 공감 능력 향상을 위해 도입한 임상 교육 과정의 효과를 평가하고자 하였다.
연구 재료 및 방법
1. 연구 대상
전북대학교 치과대학 재학생 중 본과 3학년, 총 77명의 학생을 대상으로 2년 동안 연구를 진행하였다. 해당 학년은 6년간의 교육 과정 중 처음으로 전북대학교 치과병원에서 임상 실습을 진행하기 때문에 연구 대상으로 선정하였다.
본과 3학년 임상 실습은 3주 동안 본원 소아치과 내에서의 observation으로 이루어졌다. 첫해의 학생에게는 임상실습 과정 중에는 공감 및 행동조절과 관련된 강의 및 치과의사 - 환자 역할극을 시행하였으며, 이를 실험군으로 설정하였다. 두 번째 해의 학생에게는 특별한 강의나 역할극을 시행하지 않았으며, 이를 대조군으로 설정하였다. 비교 분석을 위해 실험군과 대조군의 크기를 유사하게 하고자 하였으며, 실험군은 총 39명, 대조군은 38명이었다. 이 연구는 전북대학교병원 생명의학연구 윤리심의위원회(Institutional Review Board, IRB)의 승인을 받아 시행되었다(IRB File No. CUH 2022-12-022-004).
2. 연구 방법
1) 교육 방법
모든 학생은 한 학기 동안 모든 임상과에서 실습을 진행하며, 소아치과에서는 3주 동안 임상 실습을 진행하였다. 이 중 실험군에 해당하는 학생들은 추가적으로 실습 2주차에 공감 및 행동조절에 관한 주제로 한 교육 및 치과의사 - 환자 역할극을 시행하였다. 강의는 어린 환자의 치과 치료를 위한 행동 유도 방법 및 보호자와의 관계성 이해와 더불어 이를 위한 공감 능력의 향상을 강조하는 내용으로 구성하였다. 또한 참여형의 실습을 위하여 치과의사 - 환자 역할극을 시행하였다. 역할극은 다발성 치아우식증, 비가역적 치수염, 과잉치 및 정기검진의 주소로 소아치과에 초진 내원한 상황으로 구성하였다(Table 1). 상황은 무작위로 선택되었으며, 독립된 공간에서 10분 동안 진행되었다. 모든 학생들은 역할극에서 치과의사 역할을 맡아 주어진 상황에 맞추어 가상의 환자의 보호자에게 여러 질문을 시행하였으며, 이에 맞는 진단 및 치료계획을 설명하였다.
2) 설문지
The Jefferson scale of Empathy (JSE)란 임상 환경에서 환자의 치료에 관여하는 의사 및 기타 의료 전문가 뿐 아니라 관련 학생까지 대상으로 공감 능력을 측정하기 위해 Hojat[14]에 의해 개발된 설문이다. JSE는 설문 대상에 따라 S (Medical Students) - version, HP (Health Professions) - version, HPS (Health Professions Students) - version으로 나뉘며, 총 59개의 언어로 번역되었다. 이 연구는 기존의 JSE-HPS version에서 국내 치의학 학생을 대상으로 하기 위해 한글로 번역하였으며, “의료 제공자”를 “치과의사”로 바꾼 Modified form of JSE-HPS version을 사용하였다(Fig. 1).
이 설문은 긍정형 및 부정형 질문을 포함하여 총 20개의 항목으로 이루어져 있으며, 모든 대상은 각 항목에 대하여 7 - point Likert scale을 사용하여 응답해야 한다. 긍정형 질문에 대해서는 “1점 - 강하게 부정”, “7점 - 강하게 긍정”으로 응답해야 하며, 부정형 질문들에 대해서는 역으로 “1점 - 강하게 긍정”, “7점 - 강하게 부정”으로 응답해야 한다. 모든 항목의 점수의 총점으로 공감 능력 척도를 측정하며, 총점은 20점 - 140점 사이에 해당한다.
3. 통계 분석
모든 데이터는 Excel 2019 (Microsoft, Redmond, WA, USA)를 통해 수집하였으며, Statistical Package for Social Sciences (version 26.0, IBM, Chicago, IL, USA)를 통해 분석하였다. 설문의 신뢰도를 입증하기 위해 Cronbach’s α값을 구하였고, 성별, 임상 실습 전후 및 실험군과 대조군 사이에서의 JSE 총점의 평균 및 분산을 비교하여 공감 능력 변화에 대해 분석하였다. 또한 설문 항목 간 비교를 통해 실험군과 대조군 간 유의미한 차이가 있는 항목을 분석하였다. 이를 위해 t-test를 사용하였고 유의 수준은 α (alpha) = 0.05로 설정하였다.
연구 성적
1. 연구 대상자의 일반적인 특성
총 77명의 학생 중 8명의 학생을 제외한 총 69명이 이 연구에 참여하였으며 평균 연령은 26.8 ± 4.0세이었다. 이 중 남녀의 비율은 남자 47명(68.1%), 여자 22명(31.9%)였다. 실험군은 35명(남자 27명, 여자 8명), 대조군은 34명(남자 20명, 여자 14명)이었다(Table 2).
2. 임상실습 전후 공감능력변화
JSE 총점에 대한 실습 전후의 신뢰도 계수(Cronbach’s α)는 각각 0.86과 0.89이었다. 총 69명을 대상으로, JSE 총점은 실습 전에는 평균적으로 104.38 ± 15.25에서 실습 후에는 111.04 ± 15.53으로 증가하였으며 실습 전후로 유의미한 차이를 보였다(p=0.0121, Fig. 2).
2) 성별 간 비교
실험군의 남자에게서는 실습 전후로 103.41 ± 15.19에서 114.33 ± 12.77으로 증가하였으며, 여자에게서는 106.63 ± 15.93에서 113.00 ± 16.23으로 증가하였다. 대조군의 남자에게서는 실습 전후로 102.05 ± 16.52에서 105.00 ± 17.22으로 증가하였으며, 여자에게서는 108.29 ± 13.75에서 112.21 ± 16.66으로 증가하였다(Table 4). 실험군과 대조군 모두에서 성별과 관련 없이 JSE 총점은 증가하였으나, 실험군의 남자에서만 유의미한 차이를 보였다(p=0.0061, Table 4). 또한 실습 전후의 증가량의 차이에서는 실험군과 대조군 모두에서 남녀 간의 유의미한 결과를 나타내지 않았다(Table 5).
4. 설문 항목별 분석
실험군과 대조군 각각에서 각 항목별 평균, 분산, p값, 평균값 차 및 95% 신뢰구간은 다음과 같다(Table 6, 7). 실험군에서는 1개의 항목(4번)을 제외한 모든 항목에서 실습 후에 평균이 증가하였으며, 이 중 8개의 항목(6번, 9번, 10번, 15번, 17번, 18번, 19번, 20번)에 대하여 실습 전후로 유의미한 차이를 보였다(Table 6). 이와는 달리, 대조군에서는 총 6개의 항목(2번, 9번, 10번, 14번, 16번, 20번)에서 실습 후에 평균이 감소하였으며, 어떠한 항목도 실습 전후로 유의미한 차이를 보이지 않았다(Table 7).
고찰
총 77명의 학생 중 실험군은 39명, 대조군은 38명이었으며 각 군에서 4명의 학생이 제외되어 실험군 35명, 대조군 34명이 이번 연구에 참여하였다. 실험군에서 4명은 설문지 작성이 누락되었으며, 대조군에서 4명은 COVID-19의 영향으로 3주간의 실습을 전부 시행하지 못하여 제외되었다. 총 69명의 JSE 총점은 실습 전에는 104.38 ± 15.25, 실습 후에는 111.04 ± 15.53으로 이는 의학 계열 학생들을 대상으로 JSE-HPS를 이용한 이전 논문들의 평균이 103 - 117인 것과 유사한 결과이다[20].
Andersen 등[21]에 의하면 대부분의 연구에서 남자에 비해 여자에게서 더 높은 공감 능력 척도를 보였다. 이는 공감 자체가 더 여성주의적 성격을 띠며, 여자가 남자에 비해 감정적으로 더 순응하는 경향이 있기 때문이다[20]. 이번 연구에서도, 실습 전후 모두에서 여자가 남자보다 더 높은 공감 능력 척도를 나타내었다. 오히려, 전후 증가량을 비교하였을 때 남녀 간의 유의미한 차이는 없었지만 실험군 중 남자에서만 유의미한 증가를 보였다. 이를 통해 참여형 형태의 교육적 효과가 남자에게서 더 크게 관찰된 것으로 생각된다. 이는 학습 방법에 있어 남자가 여자에 비해 더 활동적인 방식을 선호하는 경향이 있기 때문이다[22].
여러 종단적 연구에서는 학년이 올라갈수록 공감 능력 척도가 감소하였다[23,24]. Neumann 등[25]은 의학 계열 학생에게 단순한 의학적 지식만을 강조하는 교육 방식이 오히려 공감 능력 척도를 계속해서 감소시킨다고 하였다. 또한 정서적 피로, 엘리트주의적인 사고, 과중한 공부량에 따른 고통 등도 공감 감소에 영향을 주는 요인이라고 보고하였다[26]. 이와는 달리, Bergstresser[27]의 연구에서는 이번 연구와 같이 본과 3학년에게 임상 실습을 진행하였으며, 실습에 참여하는 동안 공감 능력 척도가 증가하였다. 또한 Shapiro 등[28]의 연구에서도 소규모 토론을 시행한 군에서 더 높은 공감 능력 변화를 나타내었다. 이는 임상 실습을 진행한 실험군과 대조군 모두에서 실습 후에 공감 능력 척도가 증가한 이번 연구와 일치하는 결과이다.
JSE-HPS의 20개의 항목은 환자를 치료하는 상황에서 공감의 기초가 되는 3가지의 하위 항목으로 구성되어 있으며, “Perspective taking”, “Compassionate care”, 및 “Standing in patient’s shoes”를 포함한다[29]. “관점 취하기(Perspective taking)”는 환자의 고민을 이해하는 것을 묘사하는 반면, “동정적 돌봄(Compassionate care)”은 공감과 감정 및 정서의 연관성을 설명하기 위해 분류하였으며 이는 의사 - 환자와의 관계에서 중요한 요소이다. “환자 입장에 서기(Standing in patient’s shoes)”는 환자의 고민을 이해하고 반영하는 능력을 의미한다[20]. 이번 연구에서는 실험군 중 8개의 항목(6번, 9번, 10번, 15번, 17번, 18번, 19번, 20번)에서 유의미한 차이를 보였다. Hojat 등[29]에 의하면, 6번은 “환자 입장에 서기”, 9번, 10번, 15번, 17번, 20번은 “관점 취하기”, 18번과 19번은 “동정적 돌봄”에 해당한다. 강의 위주의 실습을 진행한 Kataoka 등[30]의 연구에서는 실습이 “관점 취하기”에는 효과적이었으나, “환자 입장에 서기”에서는 효과적이지 않았다. Park 등[31]의 연구에서도 국내 의학 계열 학생의 공감 능력 척도를 조사한 결과, “환자 입장에 서기”에서 낮은 수치를 나타내었다. 이는 학생들이 환자의 관점에 대해 이해할 수는 있으나, 임상적으로 공감을 적용하고 환자의 입장에서 이해하는 데 어려움을 겪기 때문이다. 반면 역할극 훈련을 통해 실제 치과의사와 환자와의 관계를 간접적으로 경험하는 이번 연구에서의 실습이 학생들이 환자의 입장에서 이들을 이해하고 받아들이는 능력을 증가시켰다고 생각할 수 있다.
이전 논문에서는 주로 학년 증가에 따른 공감 능력 변화를 보이거나 한 시점에서 서로 다른 학년의 공감 능력을 비교하였다[32]. 이와 달리, 이번 연구에서는 “임상 실습”이라는 하나의 개입을 시행하여 “임상 실습”이 학생들의 공감 능력에 어떠한 영향을 끼치는지 분석하였다. 더불어, 실습 내용을 달리하여 실험군과 대조군으로 분류하였으며, 실습 내용의 차이에 따른 학생들의 공감 능력 변화에 대해서도 비교 분석하였다. 하지만, 이전의 다른 연구들과 마찬가지로 특정 대학에서 적은 인원을 대상으로 하였다는 한계가 있다. 적은 표본 수 및 학년 간의 특성 차이로 인하여 대상의 철저한 무작위화(Randomization)가 이루어지지 않았을 가능성이 있어 샘플링 편향(Sampling Bias)이 높을 수 있다. 또한 이번 연구에서 사용한 JSE 설문은 변형된 방식을 통해 의사뿐 아니라 학생들의 공감 능력을 평가하는 데 유용하지만, 인지적 및 감정적 공감을 분류하여 평가할 수 없고, 공감 능력을 스스로 평가하기 때문에 객관적인 지표가 될 수 없다는 한계가 있다. 따라서, 향후 연구에서는 객관적인 지표를 통해 공감 능력을 평가하는 관찰 방식의 방법의 도입 및 넓은 범위의 여러 기관에서 오랜 기간 동안 학생들을 추적 관찰하는 것이 필요하다. 또한, 강의 및 역할극의 유무뿐 아니라, 실습 기간 또는 역할극에서 상황 및 역할의 차이가 공감 능력 향상에 영향을 끼칠 수 있는지 등에 대한 다양한 연구가 필요하다.
결론
공감은 의료인으로서 환자와의 의사소통에 중요한 요소로, 학생들의 공감 능력 함양은 핵심적인 교육 목표로 고려되어야 한다. 의학적 지식만을 전달하는 주입식 교육보다는 임상적 환경을 경험하는 형식의 교육은 공감 능력 향상에 기여할 수 있다. 이번 연구에서 시행한 강의 및 역할극 훈련은 환자의 입장에 서서 그들을 이해하고 받아들이는 데 효과적이었다. 따라서, 향후에는 다양한 형식의 교육 방법에 대해 고찰해야 하며, 임상 실습에서 공감 능력을 증가시키기 위해서는 이러한 형식의 교육을 시도해 보고 교육적 효과를 지속적으로 평가하려는 노력이 필요하다.
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